治疗过程（九）
放射费
多排螺旋CT平扫（中腹部） 部位 253.00 1 253.00 .2 50.60
数字化摄影（DR） 曝光次数 60.00 1 60.00 .1 6.00
多排CT螺旋增强扫描 部位 345.00 1 345.00 .2 69.00
螺旋CT超层 层 10.00 40 400.00 .2 80.00
数字化摄影（DR）加收 曝光次数 30.00 1 30.00 .1 3.00
小计： 1088.00 208.60
治疗费
一次性使用精密过滤器 支 8.70 21 182.70 .2 36.54
静脉输液每瓶加收 瓶 1.00 50 50.00
夫明薄膜 片 7.40 2 14.80
优韧宁 片 4.10 1 4.10
1958-Progreat微导管 根 3060.00 1 3060.00 .2 612.00
Saf-T-Intjma安全型超留置针 支 37.00 1 37.00 .4 14.80
静脉穿剌置管术 次 10.00 3 30.00
Intima密闭式留置针 支 16.00 2 32.00
静脉输液 次 6.00 23 138.00
静脉注射 次 1.60 11 17.60
1962-UniQqual超滑交换导丝 根 347.00 1 347.00 .2 69.40
激光片 张 17.00 2 34.00
一次性注射器《10ml 副 0.70 2 1.40
干式激光胶片 张 24.00 1 24.00
肝素帽 个 3.70 1 3.70
三通 只 4.70 1 3.70
一次性注射器（50ml） 副 2.20 35 77.00
一次性真空采血管 支 1.50 7 10.50
一次性真空采血管 支 1.60 4 6.40
1558-IKⅡ鞘组 套 216.00 1 216.00 .2 43.20
动脉插管灌注术 次 1200.00 1 1200.00 .2 240.00
经皮动脉瘤动脉栓塞术 次 2000.00 1 2000.00 .2 400.00
DVB胶片 张 23.00 3 69.00
经皮选择性动脉造影术 次 1200.00 1 1200.00 .2 240.00
1360-Outlook造影导管 根 221.00 1 221.00 .2 44.20
小计： 8985.70 1700.14
手术费
局部浸润麻醉 次 17.00 1 17.00
其他：
中央空调降温取暖费 日 6.00 21 126.00 1 126.00
动脉置管护理 次 5.00 22 110.00
Ⅱ级护理 日 6.00 21 126.00
住院诊查费 日 2.00 21 42.00
小计： 404.00 126.00
本次住院总费用：21736.96元
报销费用：15536.86元（其中：统筹基金支付：15536.86）
个人承担费用：6200.10元（其中：账户支付：276.03元；现金支付：5921.07元）
个人支计算明细表
2010年度费用累计情况（不含本次住院）
统筹基金已支付：7837.16元 统筹基金支付余额：172162.84元
大病基金已支付：0.00元 符合医保支付范围费用（不含普通门诊）：8761.64元
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基金类别 |
起付标准 |
金额 |
参与费用 |
报销比例 |
报销费用 |
个人比例 |
个人费用 |
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统筹基金 |
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17457.15 |
17457.15 |
0.89 |
15536.86 |
0.11 |
1920.29 |
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不予报销 |
4279.814 |
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4279.814 |
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合计 |
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21736.96 |
17457.15 |
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15536.86 |
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6200.10 |
公安机关备案号：44040302000222
