治疗过程（十一）
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治疗医院 |
南京市第二医院 |
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治疗内容 |
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南京市第二医院CT影像诊断报告单 CT片号：07468 检查日期：2010-05-19 报告日期：2010-05-19 住院号：00118573 姓名：施松涛 性别：男 年龄：48 送检科室：16区 床号：35 临床诊断：肺癌 影像所见： 右侧胸廓轻度塌陷，右上肺结构缺如，右肺中叶和右下肺可见条索样致密影，余两肺纹理增多伴肺野内多发局限透亮度增高区；右侧肺门影 增大伴右主支气管狭窄伴周围轻度强化不规则软组织影，与老片比较范围略有缩小；延续至腔静脉后主支气管旁。右侧胸膜可见不规则增厚改变，右侧胸腔见少量液性影。 右侧肝肾交界区至肝右叶可见团块样软组织影，其内伴高密度影，增强后病灶明显强化改变，肝内病灶最大约120mm×138mm左右，下腔静脉可加小充盈缺损影，栓子形成不排除。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊形态略小伴壁厚、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影，右侧膈肌角局限小类圆性软组织影。 诊断结论： 1. 右 肺癌术后改变伴右肺陈旧病变，右侧主支气管狭窄伴邻近淋巴结影（与老片比较范围略缩小）； 2. 两肺纹理增多伴局限性肺气肿、右侧胸膜增厚伴少量积液； 3. 肾上腺和肝内转移瘤介入后改变（肝内病灶明显增大）； 4. 右侧膈肌角处淋巴结影； 建议结合临床随访。 诊断医师：戴峰 审核医师：杜 |
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南京市第二医院 出院记录
科别：肿瘤 病区：16 床号：35 住院号：118573
姓名：施松涛 性别：男 年龄：48 婚姻：已 职业：工人
入院诊断：右上肺低分化ca术后化疗 后Ⅳ期 入院日期：2010-05-26
出院诊断：右上肺低分化ca术后化疗 后Ⅳ期 出院日期：2010-06-23
病人因“确认肺癌一年余乏力、纳差**”入院。入院PE：神清、精神差、慢性病容、消瘦、肤目不黄、浅表IN未及、颈软、右上肺呼吸音低，左肺（-）、心（-）、右胸见术痕、腹柔软、无压痛反跳痛、肝脾肋下未及，肝区扣痛（-）、********、腹水*（-）双下肢不肿****
住院经过：入院后完善辅检，予调节免疫、抗ca及对症支持治疗。自2010-05-24至2010-05-28“PEm+CBP”方案化疗一周期过程中出现nBc下降，予对症支持治疗 后nBc回升，但仍时有乏力、纳差。今其要求出院，请示上级后准予出院，并嘱相关事项。
出院情况：未愈
病人无发热、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、纳差、二便正常。
出院医嘱：注意营养、注意复查血规、肝、肾功、电解质
CT号：7468
医师：彭 鹏
ⅩⅤⅠ
南京市基本医疗保险住院医疗费用明细清单[三级]南京市第二医院
附件：职工医保 身份证号：320116620511241 医保卡：0001357381
姓名：施松涛 性别：男 年龄：48 人员性质：在职 单位名称：江苏省电建一公司
入院时间：2010-05-16 入院科室：肿瘤一科 病区：16
出院时间：2010-06-23 出院病种：恶性肿瘤放化疗 出院性质：好转
本次住院为今年的第3 次住院 入院时账户余额：409.86元
类别 项目名称 规格/单位 单价 数量 金额 自付比例 不报销费用
西药费
地塞米松磷酸钠注射液 0.33 9 2.97
1ml:5mg/支
维生素B12注射液 0.18 2 0.36
1ml:035mg/支
肝素钠注射液 11.30 8 90.40
2ml:12500µ/支
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉） 90.80 2 181.60
4.2mg/贴
芬太尼透皮贴剂 72.95 16 1167.20
2.5mg/贴
重组人白介入素-11冻干粉针
（巨和粒）1.5mg/瓶 177.00 15 2655.00 2655.00
维生素B6注射液2ml:0.1g/支 0.25 2 0.50
肌酐葡萄糖注射液（彼迪甘）
100ml:0.6g:5g/瓶 12.80 11 140.80
氯化钠注射液10ml:0.09g/支 0.36 12 4.32
盐酸托烷司琼注射液（维瑞特）
5ml:5mg/支 70.70 6 424.20 .1 42.42
硫酸吗啡缓释片（美施康定）
0.03g/片 9.56 10 96.00
注射用脂溶性维生素（Ⅱ）
复方制剂/瓶 30.80 8 246.40
重组人粒细胞集落因子注射液
公安机关备案号：44040302000222
